2023年11月16日6时50分阁下，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联修楼职工澡堂爆发失火，事变形成26人遇难、38人受伤，偏激面积900平方米，直接经济耗损4990.26万元。

　　遵照指示央求，国务院安委会决策对该举事变查处挂牌督办，并派办事组进驻山西全程督办，敦促依法依规、较真碰硬查清查透事变源由，庄敬究查相闭职员负担。

　　日前，山西省群多当局颁布了形成这场强大失火事变侦察告诉：直接源由是永聚煤业联修楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触局部破损短道，形成的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。

　　侦察组认识到，事变现场偏激面积900平方米，此中二层浴室和换衣区一共毁灭，三层、四层局部玻璃炸裂，有烟熏踪迹。那么，为何一个扶植正在顶棚的电动吊篮起火，会伸张至所有浴室换衣区，以至整栋大楼？

　　记者从侦察组认识到，浴室换衣区域上方的吊篮所利用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃原料，吊篮及换衣柜内里存放有巨额衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、帮燃物品，失火荷载大。

　　国度消防赈济局消防监视司一级指使长王天瑞先容，“1700多个吊篮升到吊顶后，正在咱们工友冲凉的上方变成了可燃物的货仓，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，尚有极少洗漱用品，尚有工友用的矿灯、氧气自救器，这内里是带到20兆帕到30兆帕的压力。正在火场中出现了100多具这种氧气自救器，也正在必定水平上帮燃了此次火势的神速伸张。”

　　侦察组还出现，事发当时，浴室换衣区域的消防方法多处于手动形态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部阻住，底子起不到灭火的后果，导致初期失火治理不力，最终使火势不受任何限度，继而伸张成灾。

　　王天瑞说：“初期失火扑救不力。早出现、早报警、早治理、早疏散是咱们避除名员伤亡的紧要成分，但怅然的是，爆发失火时的20多分钟，没人报警，报警的反而是表面的一个拉煤司机，这个岁月火势曾经很大了。”

　　侦察组认识到，永聚煤业安宁统造轨造不健康，联修楼消防方法未维系完全有用，每层室内消火栓数目亏损，没有协议灭火和疏散逃生预案，也没有对工人举办消防安宁培训和疏散逃生训练，更没有按原则推行消防限度室24幼时双人值班、持证上岗轨造，以致整栋大楼的失火预警、初起失火扑救、消防方法启动灭火、逃生自救、报警求救等多个闭键失守，乃至于火情爆发后，整栋大楼处于不设防形态，任由火势猖狂伸张增添。